本報(bào)記者 高枝

緊盯百姓“救命錢(qián)”，今年，市人大常委會(huì)對(duì)市政府關(guān)于醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理情況開(kāi)展了專(zhuān)項(xiàng)監(jiān)督。昨天，市十六屆人大常委會(huì)第十一次會(huì)議聽(tīng)取審議了相關(guān)專(zhuān)項(xiàng)報(bào)告和市人大社會(huì)委的意見(jiàn)建議，并開(kāi)展了專(zhuān)題詢(xún)問(wèn)。

服務(wù)

447家定點(diǎn)藥店開(kāi)通醫(yī)保線(xiàn)上購(gòu)藥

本市基本醫(yī)保覆蓋面不斷擴(kuò)展，截至2023年底，基本醫(yī)保覆蓋2058.8萬(wàn)人。不斷提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例，取消職工醫(yī)保門(mén)診最高支付限額，今年將1252種乙類(lèi)藥品在社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按甲類(lèi)藥品報(bào)銷(xiāo)。充分發(fā)揮大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助兜底保障作用，降低大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)。2023年，大病醫(yī)療保障惠及6萬(wàn)人，基金支付7.9億元。目前，本市醫(yī)保待遇保障水平居全國(guó)前列。

一“碼”在手，就診無(wú)憂(yōu)。本市在全國(guó)率先實(shí)現(xiàn)全人群、全定點(diǎn)、全業(yè)務(wù)“醫(yī)保碼”就醫(yī)結(jié)算，“醫(yī)保碼”激活率達(dá)86.4%。 151家醫(yī)院實(shí)現(xiàn)預(yù)約掛號(hào)、門(mén)診繳費(fèi)等醫(yī)保費(fèi)用全流程線(xiàn)上支付，7月1日起447家定點(diǎn)藥店開(kāi)展非處方藥品線(xiàn)上支付試點(diǎn)。住院、普通門(mén)診實(shí)現(xiàn)異地直結(jié)全覆蓋，900余家定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)通門(mén)診慢特病異地直結(jié)，1400余家定點(diǎn)藥店開(kāi)通異地直結(jié)。

管理

本市醫(yī)保統(tǒng)籌基金實(shí)現(xiàn)結(jié)余

本市醫(yī)保基金運(yùn)行總體平穩(wěn)可持續(xù)，統(tǒng)籌基金實(shí)現(xiàn)結(jié)余。本市創(chuàng)新實(shí)施醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理新模式，提升醫(yī)保基金預(yù)算績(jī)效管理水平，醫(yī)?；鹗罩б?guī)模不斷擴(kuò)大，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹂傮w保持穩(wěn)定。

本市嚴(yán)厲打擊各類(lèi)欺詐騙保行為，開(kāi)展多部門(mén)聯(lián)合執(zhí)法。2023年，拒付或追回定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不合理支出2.46億元，對(duì)111家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和1444名參保人違法違規(guī)行為進(jìn)行查處，處罰金185.85萬(wàn)元。同時(shí)，扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格治理，2023年對(duì)全市1100余家口腔種植機(jī)構(gòu)加強(qiáng)種植牙價(jià)格綜合治理，口腔種植醫(yī)療服務(wù)價(jià)格平均下降72%。

問(wèn)題

醫(yī)保支付方式有待完善基層缺藥等候時(shí)間長(zhǎng)

市人大社會(huì)委認(rèn)為，本市醫(yī)?；鹑匀淮嬖谑褂每?jī)效有待提高、分配不均衡、救治疑難重癥激勵(lì)機(jī)制不完善等問(wèn)題。具體來(lái)看，基金對(duì)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支出占主導(dǎo)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比較低。本市職工醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余逐年上升，結(jié)余規(guī)模較大，同時(shí)，群眾反映心腦血管病、惡性腫瘤等大病、重病、罕見(jiàn)病治療負(fù)擔(dān)還比較重。醫(yī)保支付方式雖然對(duì)醫(yī)院有激勵(lì)政策，但由于支付標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)是歷史數(shù)據(jù)測(cè)算的平均值，醫(yī)院部分科室救治多病種疊加和危急重癥患者時(shí)，會(huì)有個(gè)別病例收不抵支的情況，影響收治積極性。有的創(chuàng)新藥受醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品品規(guī)數(shù)量限制等影響，進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)比較困難。

此外，醫(yī)保便民利民服務(wù)還有差距，基層用藥保障等政策支持仍需加強(qiáng)。市人大社會(huì)委提出，有超過(guò)50%的代表問(wèn)卷反饋，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)常用藥品配置有限，無(wú)法滿(mǎn)足日常用藥需求，缺藥登記等候時(shí)間長(zhǎng)，其間沒(méi)有替代用藥方案。

改革

高血壓、糖尿病將試點(diǎn)按人頭付費(fèi)

更多涉及支付方式、醫(yī)療價(jià)格、異地結(jié)算等改革措施已經(jīng)“在路上”。市醫(yī)保局局長(zhǎng)馬繼業(yè)介紹，本市將推進(jìn)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)改革擴(kuò)面，將符合條件的二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入實(shí)際付費(fèi)范圍。選取部分緊密型醫(yī)聯(lián)體，開(kāi)展高血壓、糖尿病等慢性病患者門(mén)診按人頭付費(fèi)試點(diǎn)。完善國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理，逐步在三級(jí)、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面落地。另外，還將擴(kuò)大跨省直結(jié)病種范圍和跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)覆蓋范圍。深化個(gè)人賬戶(hù)功能，實(shí)現(xiàn)出院環(huán)節(jié)在線(xiàn)使用個(gè)賬結(jié)算,開(kāi)展京津冀個(gè)賬“秒到賬”及全國(guó)跨統(tǒng)籌地共濟(jì)試點(diǎn)。

市人大社會(huì)委建議，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，優(yōu)化疾病分組和分值權(quán)重設(shè)置，完善“特病單議”政策，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制不合理成本、科學(xué)診療。定期開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的評(píng)估，提高體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。加大醫(yī)保對(duì)中醫(yī)藥、長(zhǎng)期護(hù)理和安寧療護(hù)的支持力度。加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保政策支持，支持家庭醫(yī)生上門(mén)服務(wù)。

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